Pääsiäisen teema-artikkeli: integroitunut hammashoito on lääketieteen paradigman omaksumista

Kerron tositarinan.

Olipa kerran hammaslääkäriesihenkilö, joka sattui lounastamaan yhdessä lääkäriesihenkilönä työskentelevän taitavan kliinikon kanssa. Hammaslääkäriesihenkilö sattui kysymään tältä, miten lääkärillä oli tapana pitää kirjaa aamuisin ilmoitettavista sairauspoissaoloista. Kauanko hän säilytti exceliä tai paperista lomaketta ja odotti, että työntekijä varmasti muisti hakea poissaolon HR-järjestelmässä palattuaan töihin?

Haarukka laskeutui lääkärikollegan lautaselle. Hän katsoi hetken hammaslääkärikollegaansa kysyvä ilme kasvoillaan. – Otan poissaoloilmoituksen vastaan, mutten kirjaa sitä ylös. Saatan olla matkalla leikkuriin, autossa tai toimistolla. Luotan siihen, että johdettavani tekevät hakemuksen tervehdyttyään. Jos poissaoloa ei ole haettu, työntekijä kyllä huomaa sen viimeistään palkkakuitista ja asia voidaan korjata. Miten sinä sitten teet? hän kysyi.

Hammaslääkäriesihenkilö kertoi, että hänelle oli aikanaan opastettu käyttää paperista lomaketta, johon oli kätevää kirjata poissaolo, sen syy, olisiko perästä tulossa lääkärintodistusta ja ruksittaa, kun poissaolo oli anottu. Hän oli myös ottanut käyttöön excelin ja aina, kun käsitteli poissaoloja, hän tarkisti sekä siitä että työvuorosuunnitteluexcelistä, että työntekijä varmasti anoi poissaolon oikein, oikealla lajilla ja oikealle päivälle. Hän avasi siis aamuisin työpöydälleen pinon työvuoroexceleitä, jokainen eri hoitoloita varten laadittu, ja etsi niiden riveiltä kunkin johdettavan, jonka hakemus vuorollaan oli hyväksyttävänä. Tarkistelun myötä poissaolojen hyväksyntään meni moninkertaisesti aikaa lääkärikollegan työhön nähden, mutta eihän hän muuten voisi olla varma, että kaikki muistavat niin tehdä.

-Riski on olemassa, mutta meidän on vain luotettava ihmisiin, lääkärikollega aprikoi.

Hammaslääkärikollega luopui kirjanpidostaan ja tarkistuslistoistaan lääkärikollegan rohkaisemana. Toistaiseksi ainoa vaikutus on ollut se, että työt sujuvat nopeammin.

Riskiin suhtautuminen on hammaslääkärin ja lääkärin työn paradigmojen kenties vallitsevin ero. Erikoisalat ovat lähentyneet toisiaan muilta osin valtavasti kun keskinäisten konsultaatioiden määrä on kasvanut ja hammaslääketiede on lunastanut paikkansa osana kokonaisterveyttä. Lähentyminen kuitenkin myös korostaa jäljellä olevia eroja, kun työtä tehdään tiiviisti rinnakkain. Niinpä pyysin Chat GPT:tä arvioimaan, miksi lääkäri on useammin se, joka luottaa potilaan palaavan, vaikkei kutsuttaisi, ja hammaslääkäri se, joka toimii kun sairauden ensimmäiset merkit ovat tuloillaan.

Tekoäly ehdotti seuraavia selitysmalleja. Mitkä niistä ovat Sinusta uskottavia?

1. Lääketieteen aloilla ollaan yleisesti luottavaisia siihen, että potilas palaa jos tarpeen on. Niinpä lääkäri voi hyvin todeta, että “Tule, jos x tapahtuu. Nyt näyttää hyvältä.” Tämä lienee selitys sille, että ihotautilääkäri ei luomen poiston jälkeen kannusta säännöllisiin luomikontrolleihin vastaanotollaan, eikä valkotakkiverenpaineen todennut yleislääkäri kutsu jännittäjää vuosittain tsekkauskäynnille. Siitä huolimatta, että potilaan on tunnetusti itse vaikea arvioida luomien pahanlaatuisuutta, ja siitä huolimatta, että kohonnut verenpaine ei näy eikä tunnu. Hammaslääkäri ei voi olla, tai ei ole historiallisesti voinut olla, yhtä varma. Potilas ei tunne sairauttaan – kariesta, lievää hammaseroosiota tai varsinkaan parodontiittia. Entä jos potilas unohtaa sairauden, joka ei anna oireita, eikä suhtaudu siihen asiaan kuuluvalla vakavuudella? On parasta toimia nyt, kun potilas on tuolissa.
2. Diagnostisten kriteerien myötä lähes jokainen aikuinen on suun terveyden puolesta riskipotilas. Esimerkiksi parodontiitti on lähes kaikilla aikuisilla myös korkean elintason maissa nelikymppisestä alkaen. On tehty valinta, ettei kyseessä ole ikääntymiseen kuuluva luontainen kehitys, vaan nimenomaan sairaus.

Kun sairauden kriteerin alaraja täyttyy nopeasti, olkoonkin lievä, on myös ammattieettinen velvollisuus ennaltaehkäistä ja hoitaa sairautta sen varhaisissa vaiheissa. Niiinpä kontrollivälit ovat yleislääketieteen verrokkeja tiheämpiä, vaikka päätetapahtuma on yleislääketieteessä usein selvästi vakavampi. Ohessa vertailua kontrolliväleistä, perustuen kunkin KH-suositukseen:

Erittäin lievä hammaseroosio (vähän pyöristyneitä kuspien kärkiä) –> kontrollit vähintään 3 vuoden välein

Lievä hammaseroosio –> kontrollit vähintään 2 vuoden välein

Lievä dyslipidemia, jossa 2 % riski saada aivohalvaus tai sydäninfarkti seuraavan 10 vuoden aikana –> hoitoarvio 5 vuoden välein

Suuren riskin potilas, jolla sydäninfarktin tai aivohalvauksen riski seuraavan 10 vuoden aikana 15 % –> hoitoarvio 1 vuoden välein

Potilas, jolla ei ole parodontiittia, mutta joka tupakoi ja jonka ikenistä 9% vuotaa verta ja 7% hammaspinnoista on plakkisia –> kontrollit ja ammattimainen puhdistus 9 kuukauden välein.

3. Suun sairauksissa keskeistä on ajatella, että jos sairautta ei hoideta aktiivisesti nyt, sairaus etenee ja on kalliimpi- ja vaikeahoitoisempi myöhemmin. Jokainen molaarijuurihoitoa tekevä hammaslääkäri tietää, kuinka paljon helpommalla olisi päästy, jos hampaan olisi ehtinyt paikata silloin, kun reikä oli mahdollisimman pieni. Samalla hammaslääketiede jättää huomiotta sen, että väestön enemmistö hoitaminen sairauden lievimmissä vaiheissa on erittäin hintavaa ja sairauden etenemisen riski monilla potilailla matala. Riskinä on kehäpäätelmä: todetaan, että sairauksien hinta yhteiskunnalle on suuri, mutta ei huomioida, että kustannuksen syynä voi olla ylimitoitettu interventioiden etunoja (ja se, että sairauden kriteerin alaraja on huomattavan matala). Yleismedisiinan fokus on jo siirtynyt ns. value-based careen eli lisäarvoa tuottavaan hoitoon, jossa intervention aika on silloin, kun sen hyöty ylittää sekä haitat että kustannukset. Hammaslääketiede ei ole vielä tehnyt vastaavaa siirtymää. Syy löytyy osin kohdasta neljä.

4. Hammaslääketiede on ollut altavastaajana riittävässä rahoituksessa ja sairauksien hoidon arvostuksessa. Kardiologi voi rauhoitella potilasta vaarattomista lisälyönneistä ja todeta, ettei kontrolleita tarvita, eikä tämä non-interventio vie pois kardiologian arvostusta ja statusta eikä kardiologi joudu pelkäämään, että hänen potilaskantansa jotenkin hupenisi. Potilaskaan ei tiettävästi koe, että lääkäri ei “tehnyt mitään”. Millaisen arvion potilaalta saisi sen sijaan hammaslääkäri, joka toteaa potilaan suussa vuotavat ikenet, joiden etiologiaan sopii kirkkaassa lampunvalossa selvästi todettava selitys, hampaita kuorruttava paksu plakkikerros? Sopiva hoito olisi tehostettu hampaiden puhdistus, mutta kuka sen tekee? Hammaslääkärillä on yllättäen kaikki sopiva välineistö vastaanotollaan tähän tarkoitukseen, kuin parturilla hiusten pesuallas ja hierojalla hierontapenkki.

Pidän tekoälyn tarjoamia selitysmalleja kaikkia osaltaan tarkkanäköisinä. Jos samalla katsoo kiireettömän hoidon jonoja ympäri Suomen ja muissakin länsimaissa, voi nähdä, että ainakin kohdan 4 huoli suun terveyden altavastaaja-asemasta alkaa olla voitettu. Kiireettömän hoidon jonot ovat huomattavan pitkiä, ja niillä hoitoon pääsyä odottaa – jos vain hoidon tarpeen arvio on oikein tehty – pääosin potilaita, joilla ei ole suussa akuuttia tai puoliakuuttia vaivaa tai oiretta. Heillä on halu ja kyky hakeutua uuteen tutkimukseen osana yleisterveyttään ja kenties aiemmin sanoitettua yksilöllistä riskiprofiilia. Varmistamaan, että asiat ovat hyvin. Potilaan tiedostavat nykyisin upeasti oman terveydentilan, varsinkin diabateksen, sydänsairauksien ja reumasairauksien, aiheuttaman suun infektiofokustutkimusten tarpeen. Ei siis enää ole huolta siitä, etteikö potilas palaisi, jos jotain uutta ilmenee (kohta 1), koska he palaavat myös silloin, kun mitään uutta ei ole onneksi ilmennyt.

Tämän kaiken perusteella hammaslääkäri voisi hyvin tehdä saman siirtymän value-based caren puolelle kuin mitä lääkäritkin. Enää ei tehtäisi kaikkea, mitä tuolilla ja kaapista löytyvin välinein voi, vaan sitä, mikä on linjassa muun lääketieteen paradigman kanssa.