Kuka tarvitsee hoitoa silloin, jos kaikki ovat sairaita?
kuva yllä: Dale i Sunnfjordin taajama. Wikimedia Commons
Norjassa, kuten Suomessakin, hammashoidon rahoitus poikkeaa muun terveydenhuollon rahoituksesta ja potilaat maksavat hammashoidosta suuren osan itse. Norjan hallitus on nimittänyt toimikunnan, jonka päämääränä on tarkastella suun terveydenhuollon rahoitusta ja järjestämistapoja ja pyrkiä yhtenäistämään se vähitellen osaksi muuta terveydenhuoltoa. Toimikunnassa on mukana mm. hammaslääketieteen professoreita, taloustieteilijöitä ja lainsäädännön asiantuntijoita eri puolilta maata. Tähän liittyen Norjan Hammaslääkärilehdessä julkaistiin viime vuonna Oston yliopiston sosiaalihammaslääketieteen opettaja Carl Christian Blichin mielipidekirjoitus hammashoidon resurssien priorisoinnista. Alkuperäinen kirjoitus löytyy täältä. Kirjoitus antaa mahdollisuuden kurkistaa norjalaiseen terveydenhuollon keskusteluun ja verrata sitä Suomeen. Olen kääntänyt Blichin kirjoituksen ja siteeraan sitä tässä postauksessa. Käännös on maallikon, joten siinä voi olla joitakin epätäsmällisyyksiä.
Blich kirjoittaa: “Suun terveydenhuolto on, epäloogisesti, rahoitukseltaan erillään muusta terveydenhuollosta. Onkin paikallaan tarkastella, mitä nykyiseen suun terveydenhuollon kansalliseen etuusjärjestelmään kuuluu. Järjestelmästä on tullut vuosien saatossa tilkkutäkkimäinen, sillä sitä on laajennettu ja rakennettu asteittain. Voi olla, että ne perusteet, joilla järjestelmää aikanaan rakennettiin, eivät enää ole sopivia ja niitä täytyy muuttaa. Sairauksien määritelmät ovat myös muuttuneet ammattikunnan toimesta – on paikallaan tarkastella kriittisesti myös näitä.”
Blich jatkaa:
“Sairaus on sanakirjamääritelmän mukaan tila, joka häiritsee kehon normaaleja toimintoja tai vaurioittaa niitä. Tämän määritelmän pohjalta meidän tulee pohtia sitä, milloin suun sairaudet ovat sellaisia, että niitä tarvitsee hoitaa tai kuntouttaa. Folketrygd myöntää tukea 15 erilaiseen suun alueen sairauteen tai vaivaan. Yksi niistä on parodontiitti. Kansallisen etuusjärjestelmän tehtävänä on tukea sairauden tai vamman tutkimusta tai hoitoa. Järjestelmää koskevan lain pykälissä 5-6 ja 5-6 a todetaan, että tukea ei myönnetä ennaltaehkäisevään hoitoon, ammattilaisen suorittamaan hampaiden puhdistukseen, karieksen hoitoon tai karieksen jälkiseuraamusten hoitoon. Karieksen hoidon kuluissa tuetaan potilasta kuitenkin silloin, jos karies johtuu potilaan muusta sairaudesta tai kyseisen taustasairauden hoidoista.”
Blich kirjoittaa:
“Karies eli hampaiden reikiintyminen oli vielä vuosikymmen sitten Norjassa kansansairaus. Nykyisin pisteytämme kariesta värikoodein “vihreä” tai “punainen”. Jos 12-vuotiaalta löytyy luokan 2 karies [kirjoittaja viitannee ICDAS-luokitukseen, joka käytössä Suomessakin] + värikoodi vihreä, voi kyseessä hyvinkin olla etenevä aktiivinen karies, joka ilman seurantaa etenisi vuosien myötä luokan 4 kariesleesioksi, “punaiseksi”. Aktiivinen karies on sairaus. Mutta jos saman 12-vuotiaan potilaan 2-asteen karies on vielä 35-vuotiaana pysynyt samanlaisena, karies on silloin pysähtynyt. Röntgenkuvassa näkyy tuolloin arpi. Onko silloin enää kyseessä sairaus?”
Blich jatkaa kertomalla, että parodontiitti liitettiin kansallisen tuen piiriin, yhdeksi 15:stä tuettavasta sairaudesta, vuonna 2002. Tuolloin professori Harald Løe oli arvioinut, että keskivaikeaa-vaikeaa parodontiittia sairastaisi noin 100 000 norjalaista ja uusia sairastumisia tulisi vuosittain noin 6000.
Norjassa yhteiskunnan tukemille hoitotoimenpiteille on laadittu niin sanottu ohjauskirje, joka opastaa toimenpitekoodin käytön kyseisen sairauden osalta. Parodontiitin koodi on 501. Koodia voi käyttää silloin, kun hoito kohdistetaan marginaalisen parodontiitin syytekijöihin ja kun infektio pyritään saamaan hallintaan.
Blich jatkaa kertomalla, että Norjan hammaslääkärilehdessä julkaistiin vuonna 2019 artikkeli, jossa esiteltiin parodontiitin uusi kansainvälinen luokittelu. Kroonisen parodontiitin määritelmään riittää, kun vähintään kahdessa ei-vierekkäisessä hampaassa on 1-2 millimetrin kiinnityskato. Lisäksi sairaudella on neljä vaihetta [taudin vaikeusasteen ja kompleksisuuden perusteella] ja kolme riskiluokkaa [taudin etenemisnopeuden ja riskitekijöiden perusteella]. Uuden luokittelun Norjan Hammaslääkärilehdessä tuolloin esitellyt Dagmar Fosså Bunaes kirjoittikin, että käytännössä lähes kaikilla yli 65-vuotiailla on määritelmän myötä iensairaus, sillä kiinnitystä menetetään luonnollisesti ikääntymisen seurauksena. Blich kirjoittaa: “Kysymys kuuluukin, minkä verran tällaisen sairauden hoitoa tulisi yhteisistä varoista korvata, nyt Helfo-tuen aikaan ja myöhemmin, jos hammashoidon rahoitus muuttuu muun terveydenhuollon rahoituksen kaltaiseksi? Parodontiitin nykyisen määritelmän vuoksi syntyy tilanne, että sairaus kestää koko loppuelämän ajan. Missä vaiheessa yhteiskunnan rahallinen panostus olisi aiheen lopettaa?”
Blich kirjoittaa, että jos suun terveydenhuollon rahoitus Norjassa yhtenäistetään muiden kehon sairauksien hoidon kanssa samalle viivalle, täytyy samalla määritellä, milloin suun sairaus edellyttää terveydenhuollon ammattilaisten apua. Hänen mukaansa määrittely on ainoa keino estää kustannusten karkaaminen.
Blich esittelee kirjoituksessaan potilastapauksen. Tekijänoikeussyistä potilastapauksen kuvat kannattaa katsoa Norjan Hammaslääkärilehden sivuilta, tästä.
Potilastapauksessa 58-vuotias nainen ohjattiin erikoishammaslääkärin hoitoon vuonna 2010. Lähetteen mukaan potilas oli käynyt säännöllisesti yleishammaslääkärillä usean vuoden ajan. Omahoito ja hoitoon sitoutuminen olivat hyvät. Tarkastuksessa oli havaittu huomattava ientaskujen tilanteen “dramaattinen” paheneminen ja pyydettiin ehl-tasoista hoitoa. Mukaan oli liitetty PTG-kuva, jossa näkyi laaja kiinnityskato d.47-hampaan ympärillä ja maltillista kiinnityskatoa 1-sektorissa.
«Mangeårig pasient i vår praksis. Godt hygienearbeide og en fin kooperasjon. Ved recall US påvises dramatisk utvikling i negativ retning mht. de periodontale lommer. Ønsker din hjelp mht. behandlingen av den marginale periodontitt.».
Yleishammaslääkäri näki potilaan jälleen vuonna 2013 ja otti tuolloin bw-kuvat. Niissä havaittiin kohtalaista kiinnityskatoa hampaissa dd.16,17. Hammas d.47 oli yhä suussa. Vuonna 2019 d.47:sta otettiin periapikaalikuva. Siinä todettiin, että hammas on poistettava, yhdeksän vuotta sen jälkeen, kun potilas oli ohjattu erikoishammaslääkärille. Oliko hammas ollut ehkä kaiken tuon ajan poistokuntoinen?
Vuonna 2022 potilas hakeutui jälleen tarkastukseen. d.17 oli ylipuhjennut d.47:n eli vastapurijan poiston jälkeen. Kiinnityskato oli kuitenkin yhä vain kohtalaista.
Erikoishammaslääkärin epikriisissä vuodelta 2021, eli 11 vuotta alkuperäisen lähetteen jälkeen, todettiin, että d.47 oli poistettu, mutta muutoin marginaalisen luun tilanne oli stabiili. Röntgenologisesti d.17:ssa näkyi vertikaalista luukatoa (kirkastumaa), joka voisi sopia juuren resorptioon. Se syytä tutkia kliinisesti. Diagnoosiksi asetettiin parodontiitti, paikallinen, vaihe 3, riskiluokka a. Diagnoosikoodiksi tuli K05.3, krooninen marginaalinen parodontiitti. Hoitosuunnitelmaksi kirjattiin edelleen säännölliset depuroinnit ja ylläpitohoito 4-6 kuukauden välein, painottaen poskihampaiden aluetta. Uusi ehl-kontrolli 4 vuoden kuluttua. dd.17,27 ennuste todettiin epävarmaksi. Lausunnon loppukommentissa todettiin parodontiumin osalta stabiili ja tyydyttävä tilanne. Hieman vajaa plakkikontrolli hammasväleissä ja kielen puolella, ja yleisesti hieman ientulehdusta. Asetettiin tavoitteeksi pyrkiä tilan vakiinnuttamiseen edelleen säännöllisellä parodontologisella anti-infektiivisellä hoidolla.
Blich kirjoittaa: “Kyseinen potilastapaus on vain yksittäinen, eikä välttämättä edustava laajemmin. Olen kuitenkin nähnyt useita vastaavia, mitä tulee sairauden kulkuun. Jos ei lasketa hammasta d.47, joka jouduttiin poistamaan todennäköisesti paikallisista kroonisen parodontiitin aiheuttamista syistä johtuen, voidaan pohtia, vastasiko vuoden 2010 lähetteessä ollut sanamuoto, “dramaattinen paron tilanteen huononeminen” todellisuutta. Potilas on nyt 70-vuotias. Jos itseltäni olisi otettu kyseiset bw-kuvat vuosina 2013 ja 2022, en olisi kokenut itseäni erityisen sairaaksi. Siitä huolimatta minulle olisi tarjottu paron ylläpitohoitoa 2-3 kertaa vuodessa.”
Blich jatkaa: “Helfon kirjanpidosta selviää, että toimenpidekoodilla 5a on tehty Norjassa paron hoitoja 234374 miljoonalla norjan kruunulla [19,9 milj euroa] vuonna 2013. Vuonna 2021 rahaa käytettiin 5a-koodin paron hoitoihin jo 565 784 miljoonaa norjan kruunua [48 milj euroa]. Nousua on 141 prosenttia.”
Blich pohtii syytä potilasmäärien kasvulle. Alussa, kun parodontiitin hoito vuonna 2002 tuli kansallisesti korvattavaksi, on saattanut hyvin olla, että niin lääkärit kuin potilaatkin ovat tienneet korvauksesta huonosti ja käyttö on ollut alimitoitettua. “Mutta voidaan olettaa, että viimeistään vuonna 2013 paron toimenpiteen korvaavuus on jo tunnettu hyvin. Vielä sen jälkeen kulut ovat kasvaneet 141 prosenttia, joten johtuuko se siitä, että paroon on sittemmin sairastuttu isossa määrin? Vai voisiko kyseessä olla pikemminkin se, että väestön ikääntyessä aivan luonnollista kiinnityksen menetystä hoidetaan tuen mahdollistamana varmuuden vuoksi? Jos kyse on tästä, kulut tulevat kasvamaan jatkuvasti.”
Blich jatkaa: “En tarkoita, etteikö monilla norjalaisilla olisi eri asteisia [hoitoa vaativia] iensairauksia. Kysymys on pikemminkin siitä, tuleeko valtion automaattisesti kustantaa ylläpitohoitoa, vai olisiko hyvä poäästä yhteiseen sopimukseen siitä, mihin saakka kustannuksia korvataan. Siihen keskusteluun tarvitaan sekä yleis- että erikoishammaslääkäreitä. Kyse ei ole pelkästään Norjan valtiolle maksettavaksi hoituvista kustannuksista. Hintalappu on myös sillä, että ihmiset tuntevat itsensä sairaiksi. Yhteiskunnalle ja elinkeinoelämälle koituu hintaa myös muun muassa työssä poissaoloista [ylläpitohoidossa käynneistä].”
Blichin mukaan muualla terveydenhuollossa yleislääkärit toimivat perusterveydenhuollossa portinvartijoina pääsyssä erikoissairaanhoitoon. Suun terveydenhuolto on järjestetty eri tavalla, sillä suuri osa hoidoista, myös yleishammaslääkärien toteuttamana, on eräänlainen yhdistelmä perusterveydenhuoltoa ja erikoishammaslääkäritasoista hoitoa. Lisäksi suuhygienisteillä on ilmeinen rooli parodontaalisairauksien hoidossa. Suun terveydenhuollosta, Blich kirjoittaa, puuttuu nykyisellään portinvartijatoiminto. Blich: “Jos suun terveydenhuoltoa aiotaan rahoittaa kuten muuta terveydenhoitoa, meidän on samalla tehtävä selväksi, milloin sairaus edellyttää terveydenhuollon ammattilaisten panostusta. Jos näin ei tehdä, kustannukset karkaavat käsistä.”
Oli kiinnostavaa seurata, millaista keskustelua Norjassa priorisoinnin saralla parhaillaan käydään. Oli myös kiinnostavaa oppia, miten palvelut vuonomaassa tällä hetkellä järjestetään. Ehkä priorisointikeskustelu on Norjassa lähtökohtaisesti luontevaa johtuen jo siitä, että sanaa priorisointi on totuttu käyttämään arkisesti palveluvalikoimasta ja etuuksista puhuttaessa. Rikasta keskustelua siis läntisessä naapurimaassamme, jonka kansallisen öljyrahaston arvo tänään tätä kirjoittaessani on 15 678 350 270 690 norjan kruunua.
HLL Anni Temonen 